人身安全保护令申请书

申请人：某某，女，某年某月某日生，汉族，身份证号码……，户籍……，暂住……，联系方式……（写清基本信息，包括户籍地址和暂住地址）。

被申请人：同申请人信息的格式

申请事项

请求人民法院依法签发人身保护令

1、禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属；

2、禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属；

3、禁止被申请人……

事实理由

申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经为贵院受理。起诉前，被申请人多次殴打申请人。起诉后，申请人和被申请人于某年某月某日开始分居；现在，被申请人多次到申请人单位无辜吵闹。且晚上下班后，到申请人居住处纠缠，严重到影响到申请人及父母的正常生活；且被申请人经常在电话里、短信里恐吓、威胁申请人。（如有其他遭受家庭暴力和正面临家庭暴力的事实和理由，可以继续罗列）

申请人故依法向人民法院申请上述人身保护令，请依法审查批准。

此致

        某某人民法院

                                                                       申请人：某某      

                                      年  月  日